※ホームページへの掲載（原則として氏名、受付番号）を 承諾する 承諾しない

※氏　　名　※よみがな
※生年月日 ※性別 男 女
※郵便番号
※住　　所
※電　　話　ＦＡＸ　携帯電話
※メール　

※最終学歴　※専攻
　職　　歴○○年□月〜○○年□月　○○会社□□部（部長）　　製造業 ○○年□月〜○○年□月　○○会社□□部（部長）　　卸・小売業 ○○年□月〜○○年□月　○○会社□□部（部長）　　サービス業
　職　　務職種　　経験年数　　職務内容（技術・専門性について記入してください） ○○　　○○年　　　□□ 職種は、下の職種リストから選んでください
　職　　種 �@経営企画・戦略立案 �A海外展開・国際化 �B情報・IT活用 �C販売・マーケティング �D技術・製品開発 �E生産管理 �F物流管理 �G経理・財務管理 �H人事・労務管理 �I法務・特許 �Jその他（　　　　　　）

　支援実績在職中　　○○年□月〜○○年□月　支　　援　　内　　容 退職後　　○○年□月〜○○年□月　支　　援　　内　　容
　専門技術�@経営企画・戦略立案、�A海外展開・国際化、�B情報・IT活用、 �C販売・マーケティング、�D技術・製品開発、�E生産管理、�F物流管理、 �G経理・財務管理、�H人事・労務管理、�I法務・特許、�Jその他（　　　　　　） 該当項目の具体的内容・実績などをご記入ください。
　希望業務アドバイス可能業種：�@製造業、�A卸・小売業、�Bサービス業、�C運送業、 �D建設・不動産業、�E情報通信業、�F金融・保険業、�Gその他（　　　　　） 業種（小分類）：食品、繊維、衣料、木材、家具、紙、印刷、化学、石油、プラスチック、ゴム、皮革製品、窯業、鉄鋼、非鉄金属、金属製品、一般機械、電気機械、転送用機械、精密機械、その他（　　　　　）
※資　　格�@中小企業診断士（商・工・情報）、�A公認会計士、�B税理士、�C技術士（　　部門）、�D弁護士、�E弁理士、�F社労士、�Gその他（　　　　）

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※業　　種製造業、小売業、飲食業、卸売業、サービス業、建設業、運輸業、通信業、不動産業、
※業　　務総務、法務、経理、営業、研究、開発、設計、生産管理、工場管理、知的財産、
※専門分野ご自身の専門分野のキーワードを「、」区切りで列挙してください。
※資　　格中小企業診断士、公認会計士、税理士、技術士（　　部門）、弁護士、弁理士、社労士、